META DESCRIPCIÓN: El fraude de seguros evoluciona entre reclamos oportunistas y redes impulsadas por inteligencia artificial. Un reporte de FRISS advierte una brecha de preparación entre aseguradoras.

Por Deyanira Vázquez | Reportera                                        

El fraude de seguros se está expandiendo en volumen y sofisticación, impulsado por la presión económica, los avances tecnológicos y las redes organizadas, de acuerdo con el reporte “The State of Insurance Fraud 2026”, elaborado por FRISS, proveedor de tecnología para detección de fraude y evaluación de riesgos en aseguradoras.

El estudio identifica dos frentes que requieren respuestas diferentes: el fraude oportunista de alto volumen y baja tecnología, y las operaciones organizadas que incorporan inteligencia artificial, identidades sintéticas y otras herramientas digitales. El 44 por ciento de los casos corresponde a exageración de reclamos, mientras el seguro de automóvil concentra 71 por ciento de los principales desafíos de fraude reportados por los participantes.

La situación también revela una brecha entre la evolución de las amenazas y la capacidad tecnológica del sector. Sólo 9 por ciento de las aseguradoras consultadas tiene inteligencia artificial o aprendizaje automático completamente implementado, mientras 36 por ciento se encuentra en fase piloto o de implementación parcial y otro 36 por ciento planea incorporar estas tecnologías.

Seguro de automóvil concentra el mayor riesgo

El seguro de automóvil representa 71 por ciento de los desafíos de fraude señalados por los participantes del estudio. FRISS atribuye esta concentración al elevado volumen de pólizas y reclamaciones, así como a procesos que dependen de estimaciones de terceros y evidencias físicas susceptibles de manipulación.

El reporte ubica después a los seguros de propiedad y generales, con 16 por ciento, mientras las líneas comerciales representan 11 por ciento de los desafíos identificados.

La modalidad más frecuente es el fraude oportunista, asociado con la exageración de un reclamo legítimo, que representa 44 por ciento de los casos. Le siguen los reclamos por lesiones falsas, con 29 por ciento; el crimen organizado, con 13 por ciento, y la evasión de tarifas, con 9 por ciento.

Presión económica y tecnología modifican el escenario

El 58 por ciento de los participantes señaló que los esquemas de fraude aumentaron en volumen o complejidad, frente a 39 por ciento que no observó cambios relevantes y 11 por ciento que reportó una disminución.

Entre los principales factores que impulsan el fenómeno aparecen las presiones económicas y el costo de vida, mencionados por 67 por ciento de los participantes. Los avances en tecnología para cometer fraude alcanzaron 60 por ciento y las redes organizadas, 58 por ciento.

La combinación de estos factores genera una amenaza doble: mientras el fraude oportunista exige capacidad para procesar grandes volúmenes de reclamaciones, las operaciones sofisticadas requieren herramientas capaces de identificar patrones nuevos y conexiones entre diferentes casos.

Aseguradoras aún tienen una brecha tecnológica

La adopción de inteligencia artificial continúa siendo limitada. El reporte de FRISS señala que 19 por ciento de las aseguradoras no tiene planes actuales para implementar IA o aprendizaje automático, mientras apenas 9 por ciento cuenta con una implementación completa.

Entre las organizaciones que ya incorporaron estas tecnologías, el estudio identifica como principales beneficios una detección más rápida del fraude, con 70 por ciento; una mejor calidad del portafolio, con 45 por ciento, y una reducción de falsos positivos, con 35 por ciento. La mejora en la experiencia del cliente y la reducción de costos operativos aparecen, cada una, con 25 por ciento.

El panorama contrasta con las herramientas que todavía predominan en el sector. Los sistemas de alertas automatizadas y las bases de datos para referencias cruzadas aparecen cada uno en 60 por ciento de las respuestas, mientras los modelos de IA y aprendizaje automático alcanzan apenas 20 por ciento.

Inteligencia artificial abre una nueva etapa del fraude

El avance de la inteligencia artificial añade riesgos relacionados con documentos e identidades sintéticas, así como con imágenes, audio y video manipulados mediante tecnologías deepfake.

El reporte plantea que las aseguradoras deberán enfrentar una amenaza que ya no depende únicamente de falsificaciones tradicionales. La capacidad para generar contenido artificial puede facilitar la construcción de evidencias aparentemente legítimas y aumentar la dificultad para distinguir entre una reclamación válida y una operación fraudulenta.

Para el sector, la preparación ante sistemas de inteligencia artificial capaces de ejecutar tareas de manera autónoma representa uno de los principales retos hacia los próximos años.

Colaboración se convierte en una herramienta contra el fraude

El intercambio de información entre aseguradoras también adquiere mayor relevancia ante la expansión de redes organizadas. Compartir alertas, patrones y datos permite identificar conexiones que difícilmente pueden detectarse cuando cada compañía analiza los casos de manera aislada.

El enfoque coincide con la tendencia de la industria hacia sistemas que combinan análisis de datos, inteligencia artificial y colaboración interinstitucional para detectar esquemas que trascienden una sola póliza o aseguradora.

“Para las aseguradoras de América Latina, este informe confirma algo que ya vemos en el día a día: el fraude oportunista sigue concentrando el mayor volumen, pero las redes organizadas y el uso de IA generativa ya no son un problema exclusivo de los mercados más maduros”, señaló Iván Ballón, gerente de Negocios para América Latina e IBERIA de FRISS.

Ballón añadió que la brecha de preparación frente a la inteligencia artificial agente también representa un desafío para la región y advirtió que el margen para atenderla se reduce conforme estas herramientas avanzan. –sn–

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